胎心监护

胎心监护

一、胎心监护的重要意义1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。二、几个基本定义1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常120～160bpm。2.胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。3.胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次。4.胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为--。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。三、预测胎儿宫内储备能力的方法（一）无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。于34周以上进行。1.反应性型①胎心率基线120～160bpm；②20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动；③胎动时胎心率加速幅度≥15bpm，持续时间≥15秒；④胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6次∕分。⑤除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常的自发宫缩不出现减速现象。⑥出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。2.无反应性型①胎心率基线＞160bpm或＜120bpm；②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速；③伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3次∕分；④胎儿醒睡周期不明显；⑤须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。3.可疑型符合下列任何一条应列为NST可疑型：①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动；②胎心加速幅度＜15bpm，持续＜15秒；③基线变异减弱；④胎心率基线120～160bpm；⑤存在自发性变异减速。意义及评价有反应型①胎动时胎儿中枢神经兴奋→生理反射性胎心率↑，提示胎儿宫内情况良好，提示胎儿中枢神经系统发育良好，99％以上的胎儿在一周内是较安全的。②但高危妊娠也存在假反应型，尤其在妊高征、过期妊娠、FGR。③重复NST次数，每周1-2次。④联合BPS、B超及脐动脉血流检测。⑤必要时CST检测胎儿宫内储备功能。无反应型①提示胎儿窘迫，无反应型NST约有20％的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂，胎儿睡眠情况，胎龄＜37W，过久仰卧，饥饿，胎儿中枢神经系统畸形。②无反应型本身不是手术指征，但NST无反应型同时出现胎心率↓，或基线呈平静型，代表胎儿有极大危害，应及时处理。③注意假无反应型，约占2.1%。④予以BPS或输氧后复查NST⑤减速型NST与脐带异常、羊水过少、巨大儿有关；⑥正弦型胎心率胎心率基线120-160次/分，伴有规则的波状摆动，摆动幅度5-10bpm，没有正常胎心率差异的反应性。可出现胎心在重度贫血和高排心量心衰、重度低氧血症和酸中毒，孕妇运用麻醉镇静剂、羊膜炎等病例，是胎儿濒死的信号。（二）宫缩负荷试验（CST）或催产素激惹试验（OCT）是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱发方式：静滴缩宫素，乳头刺激法。宫缩应激试验的诊断标准:1.阴性--无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡危险；2.阳性--超过50%宫缩有晚期减速，宫缩频率少于10分钟3次。3.可疑阳性—有间隙的晚期减速或有明显的变异减速；4.可疑的过度刺激—宫缩频率＞1次／2分钟，或每次宫缩持续时间＞90秒，且每次宫缩胎心均减速。意义及评价①当胎儿具有一定的代偿功能，宫缩时供氧的一时性减少，并不会引起胎儿心脏活动的改变。②当胎儿有慢性低氧血症如妊高征、过期妊娠ICP、FGR、脐带因素、羊水过少、脐带异常宫缩时胎儿体内O2↓→副交感神经兴奋→晚减或可变减速。③当胎儿有重度缺氧，处于濒死状态时→对外界刺激毫无反应能力→基线率平静。④4%可发生持续性宫缩，应严密观察。⑤强调动态监测。⑥胎心监护与脐带异常脐带缠绕时胎心监护图形多样化取决是否存在脐带受压是否导致胎儿严重缺氧和短暂缺氧。四.Fischer评分；指标0分1分2分评分基线(＜100或＞180100-11，161-180120-160变异幅度＜55-9或＞3010-30变异频率＜22-6＞6加速无加速1-4＞4减速晚减或重度变异减速轻度变异减速无减速上述结果相加，小于4分为阳性，5-7分为可疑阳性，8-10分为阴性。阳性提示宫内窘迫。阴性提示宫内安全。五.胎心监护的观察要领1.要继续观察的征象：在监护中出现下列征象之一者，便应作为继续观察的对象：①产程初期出现早期减速型。②胎心率基线波动在160次/分或110～120次/分左右。③易发生仰卧位低血压综合征者。④轻度变异减速型中偶见晚期减速型者。⑤经改变体位或吸氧后即可消失的晚期减速型者。⑥宫缩过强（子宫内压＞55-80mmHg），过频（宫缩5-6次/10’）2.警戒征象：具有下列任何一项者即可疑胎儿缺氧、有胎儿窘迫可疑的表现，：①胎心率基线进行性升高，特别是170-180次/分。②连续1-2小时不出现伴随胎动的加速（要除外用镇静、麻醉剂）。③频发的轻度变异减速（频发＞宫缩30%），并且逐渐向重度发展的征象。④出现或大或小的晚期减速型，心动过速可有可无。3.严重征象：相当于胎儿低氧血症，即胎儿可能已发生组织代谢障碍者，其征象有：①胎心率基线由正常范围进行性减速达100次/分或进行性增速＞180次/分。②在正常宫缩的情况下，晚期减速连续出现三次或频发＞20%③变异减速逐渐加重，或频发＞30%④晚期减速或变异减速合并变异减少或消失者⑤减速型NST并有CST（+）者⑥正弦型