什么是宫外孕？

什么是宫外孕？

宫外孕（异位妊娠）宫外孕是最常见的妇科急腹症之一常常被漏诊和误诊这就增加了潜在的危险性宫外孕又称异位妊娠也就是在子宫以外的其他位置妊娠正常的妊娠应该是精子和卵子在输卵管相遇而结合形成受精卵然后游向子宫在子宫着床发育成胎儿如果由于某种原因受精卵在子宫腔以外的其他地方“安营扎寨”便是异位妊娠最常见的异位妊娠是输卵管妊娠受精卵在输卵管妊娠是难以持久的在停经后1～2月内逐渐长大的受精卵就会撑破输卵管造成大出血引起休克甚至危及生命

(一)宫外孕的主要表现1停经月经过期数天至数十天常常是未查觉的时候发病2腹痛下腹坠痛有排便感有时呈剧痛伴有冷汗淋漓3阴道出血常是少量出血4其他症状可以有恶心、呕吐、尿频5检查妊娠试验阳性B超扫描或腹腔镜可协助诊断宫外孕的症状常常是不典型的有的病人因大出血而发生休克面色苍白血压下降这时应考虑是否发生了宫外孕及时救治

(二)应急措施

(1)怀疑宫外孕应立即送医院救治避免活动平躺通常要施行急诊剖腹手术

(2)距医院较远可依据条件给予补充血容量再运送或酌情应用止血

药物(三)预防措施预防较难但下面一些情况容易发生宫外孕应高度警惕

(1)有附件炎、盆腔炎病史的妇女；

(2)有输卵管手术史的妇女；

(3)不孕症；

(4)有“宫外孕”史的妇女；

(5)上着宫内避孕器的妇女正常情况下妇女怀孕后胚胎种植在子宫腔内称为宫内孕若种植在子宫腔外某处则称宫外孕医学上又称为异位妊娠宫外孕部位最多见于输卵管少数也可见于卵巢、宫颈等处如输卵管妊娠中存活的孕卵脱落在腹腔内偶尔还在腹腔内脏器官如大网膜上继续生长则形成腹腔妊娠输卵管内植入的孕卵若自管壁分离而流入腹腔则形成输卵管妊娠流产；孕卵绒毛穿破管壁而破裂则形成输卵管妊娠破裂；二者均可引起腹腔内出血但后者更严重常由于大量的内出血而导致休克甚至于危及生命宫外孕有哪些表现呢？

生育年龄的妇女月经过期有时伴有厌食、恶心等早孕反应提示已怀孕但突然出现下腹痛持续或反复发作可伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适严重时患者面色苍白出冷汗四肢发冷甚至晕厥、休克部分患者有不规则阴道出血一般少于月经量（注意千万不要将此误认为月经）因此宫外孕典型症状可归纳为三大症状即：停经、腹痛、阴道出血宫外孕是妇科一种危险的急腹症必须对之高度警惕一旦有上述现象出现时应立即去医院检查确诊并进行及时抢救以减少或防止腹腔出血避免因出血过多而发生严重后果引起宫外孕的常见原因是输卵管炎及粘连如慢性输卵管炎、结核、子宫内膜异位等既然宫外孕是一种相当危险的疾病那么就要对其保持高度警惕性在日常生活中做好防治宫外孕的保健以减少宫外孕的机会或防止出现严重后果

1、积极防治输卵管炎由于引起宫外孕的常见原因是慢性输卵管炎所以做好输卵管炎的防治显得非常重要在产后、流产后和月经期要注意卫生预防感染现象应及时彻底地治疗以免后患

2、临时急救的保健输卵管妊娠经确诊后应立即输血以补充失血并进行开腹手术切除病灶

3、保守治疗及保存生育功能的保健对于一些轻症患者如内出血不多一般情况好可应用中西医结合的非手术治疗方案非手术治疗也必须在医院进行并严密观察血压、脉搏做好手术准备以防出现意外来不及抢救如病情不见好转应立即进行手术治疗为什么会发生宫外孕当受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育时称为异位妊娠俗称宫外孕但严格地讲二者是有区别的宫外孕指的是受精卵在子宫以外的地方着床发育最常见的宫外孕是输卵管妊娠约占异位妊娠的90%；其他部位的宫外孕还可见：腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、卵巢妊娠等那么导致宫外孕发生的原因到底是什么呢输卵管妊娠

(1)输卵管炎症：约60%的输卵管妊娠病人有过输卵管炎的病史反复发作的慢性输卵管炎使输卵管粘膜皱襞粘连管腔狭窄纤毛受损或输卵管因炎症与周围组织粘连而扭曲不能正常蠕动这些都能妨碍受精卵的正常运行使受精卵不能如期到达宫腔而着床于输卵管

(2)输卵管发育异常或行输卵管手术后：输卵管过长、粘膜纤毛缺如或输卵管结扎术后再通、输卵管成形术等都有可能引起输卵管妊娠

(3)孕卵游走：一侧卵巢排卵受精后却经过宫腔或腹腔移行到对侧输卵管称作孕卵的游走由于在移行过程中孕卵逐渐长大当不能通过输卵管即在输卵管着床时就发生了输卵管妊娠

(4)患盆腔子宫内膜异位症或配带宫内节育器的妇女也有可能增加输卵管妊娠的发生腹腔妊娠如果孕卵在腹腔内着床发育即是腹腔妊娠多继发于输卵管妊娠破裂或流产后妊娠的胚胎落入腹腔在腹膜上或其他脏器的表面继续种植生长极少数病人的腹腔妊娠为原发性即卵细胞直接在腹腔内受精并种植生长腹腔妊娠的发生率为1∶15000次分娩阔韧带内妊娠、卵巢妊娠这都是非常罕见的宫外孕什么是异位妊娠正常妊娠时孕卵着床于子宫体部但若孕卵在子宫体腔以外着床发育即称为异位妊娠又称“宫外孕”异位妊娠发生部位是妇科最常见的急腹症之一若诊断处理不及时可能危及生命北京地区调查发病率为每1000名育龄妇女中o．52次员常见的异位妊娠发生在输卵管约占90％以上发病年龄以20一39岁组最高异位妊娠多见于不育、曾患输卵管炎或作过输卵管修补手术等的妇女一由于受精卵着床在子宫腔以外地方没有像天富体这样的条件让它正常发育生长尤其如果种植在输卵管中输卵管腔狭窄细小肌壁菲薄、孕卵发育到一定程度或可使输卵管破裂或者胚胎从输卵管开口的伞端流入腹膀其结果是造成腹腔大量出血出现内出血征象有时孕卵着床在子宫角部亦属于异位妊娠但因官角肌肉层较厚胚胎往往可长到3—4个月而后发生官角妊娠破裂这种情况虽很罕见但出血凶猛抢救必须争分夺秒宫外孕生育年龄妇女停经大约6—8周发生阴道不规则出血并伴腹痛时要警惕宫外孕的可能腹痛是患者就诊的主要原因常常发生于一例可以突然发作如撕裂状并伴恶心呕吐有时因腹腔内血液沉积在子宫宜肠陷窝刺激直肠会有便意和肛门坠憋感常见到妇女在大便时突然昏原休克如出血增多则有全膨胀痛血液如流到横膈刺激膈忌有肩研部放射疼捅不像流产宫外孕时阴道流血一般不会很多腹腔出血如果急性大量患者可出现急性失血症状脸色苍白出汗脉搏加决出现晕厥、休克必须立即送医院抢救有时腹腔出血少量腹痛不剧烈阴道出血淋漓不止有的患者因为出血不规则而没有明显停经历史往往被误诊为流产或其他原因引起的出血这时的诊断就比较困难需要结台尿妊娠试验、血p—HcG水乎、B超甚至腹腔镜检查才可确诊无论如何育龄妇女遇有腹痛、出血应去医院检查以免延误病情宫外孕一定要手术吗随着科学技术的进步并不是所有的宫外孕都需要开腹手术是否手术依病情而定1.严重内出血并发休克的患者应在积极5d正休克补充血容量的同时手术抢救迅速开腹夹住出血部位控制出血然后行输卵管切除2.停经时间长怀疑为输卵管间质部妊娠或子宫残角妊娠者应争取在破裂前确诊并手术以防止可能威胁生命的出血3.对有生育要求的年轻妇女在输卵管破裂前可行保守性手术以保留输卵管及其功能随着显微外科技术的发展宫外孕施行保守性手术后相当一部分患者可获得宫内妊娠4％一15％再次发生宫外孕另外近年来国内外开展的腹腔镜诊断和治疗对于一部分患者可替代开腹术至于病情较轻腹痛轻或不明显的还可通过药物杀死胚胎不仅免除了手术创伤保留了患侧输卵管还可治疗并存的炎症和粘连从而恢复输卵管功能当然这一切都要根据具体情况由医生处理异位妊娠（宫外孕）凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠习称为宫外孕根据着床部位不同有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等异位妊娠中以输卵管妊娠最多见约占90%以上故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时可引起腹腔内严重出血如不及时诊断、积极抢救可危及生命输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多约占55～60%；

其次为峡部占20～25%；

再次为伞端占17%；间质部妊娠最少仅占2～4%

一、病因

（一）慢性输卵管炎慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连导致管腔狭窄粘膜破坏上皮纤毛缺失输卵管周围粘连管形扭曲以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过是造成输卵管妊娠的主要原因

（二）输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等均可成为输卵管妊娠的原因输卵管的生理功能复杂输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节如两种激素之间平衡失调将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠

（三）输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法如形成输卵管瘘管或再通均有导致输卵管妊娠的可能输卵管绝育后复通术或输卵管成形术亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病

（四）盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致此外异位于盆腔的子宫内膜对孕卵可能有趋化作用促使其在宫腔外着床二、病理

（一）输卵管妊娠的结局输卵管妊娠时孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层绒毛侵及肌壁微血管引起局部出血进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜输卵管的管壁薄弱、管腔狭小不能适应胎儿的生长发育当输卵管膨大到一定程度可能发生下列后果：

1．输卵管妊娠流产孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内发育中的胚囊易向管腔膨出终至突破包膜而出血胚囊也可与管壁分离而出血结果如整个胚囊剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排至腹腔即形成输卵管完全流产腹腔内出血一般不多如胚囊剥离不完整尚有部分绒毛附着于管壁则为输卵管不全流产此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁使之反复出血形成输卵管血肿或输卵管周围血肿由于输卵管肌壁薄、收缩力差开放的血管不易止血血液积聚在子宫直肠陷凹形成盆腔血肿甚或流向腹腔图88输卵管妊娠流产

2．输卵管妊娠破裂孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜最后穿通浆膜造成输卵管妊娠破裂（图89）输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧如在短时间内大量出血患者迅即陷入休克；

如为反复出血则腹腔中积血形成血肿周围由大网膜、肠管包绕日久后血肿可逐渐机化吸收亦可继发感染化脓壶腹部妊娠以上两种结局均可发生但以输卵管妊娠流产为多壶腹部管腔较大一般在妊娠8～12周发病峡部妊娠时因管腔狭小往往发生输卵管破裂且发病时间甚早在妊娠6周左右间质部妊娠虽少见但后果严重其结局几乎全为输卵管妊娠破裂输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分管腔周围肌层较厚故破裂时间最晚约在妊娠4个月时发病间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区血运丰富该部位破裂时症状极为严重往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血

3．继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂发生后随血液排至腹腔中的胚胎绝大多数迅速死亡而被吸收偶尔胚胎存活绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养胚胎在腹腔中继续生长可发展为继发性腹腔妊娠如破裂口在阔韧带内可形成阔韧带妊娠

（二）子宫的变化输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化滋养细胞产生的hCG维持黄体生长使甾体激素分泌增加子宫增大软变子宫内膜出现蜕膜反应若胚胎死亡蜕膜退行性变可排出三角形蜕膜管型如将排出的蜕膜置于清水中肉眼见不到漂浮的绒毛镜检也无滋养细胞内膜表现出增生期变化有时可见Arias-stella（A-S）反应

三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关输卵管妊娠流产或破裂前症状和体征均不明显除短期停经及妊娠表现外有时出现一侧下腹胀痛检查时输卵管正常或有肿大输卵管妊娠流产或破裂后根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型

（一）急性宫外孕

1．症状⑴停经除间质部妊娠停经时间较长外大都停经6～8周一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状但20%左右患者主诉并无停经史⑵腹痛为患者就诊时最主要症状腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛常伴恶心呕吐若血液局限于病变区表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时肛门有坠胀感；出血量过多血液由盆腔流至腹腔疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时可引起肩胛放射性疼痛⑶阴道出血胚胎死亡后常有不规则阴道出血色深褐量少一般不超过月经量但淋漓不净⑷晕厥与休克由于腹腔内急性出血可引起血容量减少及剧烈腹痛轻者常有晕厥重者出现休克其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比即出血越多越急症状出现越迅速越严重但与阴道出血量不成正比

2．体征⑴一般情况腹腔内出血较多时呈急性贫血外貌大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状体温一般正常休克时略低腹腔内血液吸收时可稍升高但不超过38℃⑵腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛尤以患侧为剧但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻出血较多时叩诊有移动性浊音历时较长后形成血凝块下腹可触及软性肺块反复出血使肿块增大变硬⑶盆腔检查阴道后穹窿饱满触痛宫颈有明显举痛将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时即可引起剧烈疼痛子宫稍大而软内出血多时子宫有漂浮感子宫一侧或后方可触及肿块质似湿面粉团连界不清楚触痛明显间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同子宫大小与停经月份基本符合但子宫轮廓不相对称患侧宫角部突出破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂

（二）陈旧性宫外孕指输卵管妊娠流产或破裂后病程长经反复内出血病情渐趋稳定此时胚胎死亡绒毛退化内出血停止腹痛有所减轻但所形成的血肿逐渐机化变硬且与周围组织及器官粘连陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热低热为腹腔内血液吸收过程引起如合并继发感染则表现为高热

四、诊断急性宫外孕症状、休征典型多数病人能及时作出诊断诊断有困难时应进行必要的辅助检查

（一）后穹窿穿刺由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹即使血量不多也能经后穹窿穿刺吸出用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹抽出暗红色不凝血为阳性结果说明有腹腔内积血存在

（二）妊娠试验胚胎存活或滋养细胞具有活力时合体细胞分泌hCG妊娠试验可呈阳性由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低故一般的hCG测定方法阳性率较低须采用更为敏感的β－hCG放射免疫法或单克鹿体酶标法进行检测

（三）超声诊断早期输卵管妊娠时B超显象可见子宫增大但宫腔空虚宫旁有一低回声区此种图象并非输卵管妊娠的声象特征需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要如妊娠位于宫外即可诊断为宫外妊娠；

妊娠囊位于宫内则多可排除宫外妊娠B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义可显示一侧子宫角突出局部肌层增厚内有明显的妊娠囊

（四）腹腔镜检查有条件及必要时可采用腹腔镜检查

（五）子宫内膜病理检查诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者目的是排除宫内妊娠宫腔排出物应常规送病理检查切片中如见到绒毛可诊断为宫内妊娠如仅见蜕膜而无绒毛虽应考虑为异位妊娠但不能确诊

五、鉴别诊断输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别

六、治疗（一）手术治疗输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主一般在确诊后即应进行手术手术方式一般采用全输卵管切除术有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管对有生育要求的年轻妇女如对侧输卵管已切除或有明显病变可行保守性手术以保留输卵管及其功能根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式如伞端妊娠时行孕卵压出术壶腹部妊娠行切开术取出孕卵峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术采用显微外科技术可提高妊娠率输卵管间质部妊娠的处理可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一尤其在缺乏血源的情况下更为重要回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠